Болі росту
#PRO_PEDITRICS
БОЛІ РОСТУ UpToDate
Не існує однозначного визначення болів росту. Загалом, термін «болі росту» використовується для опису болю у кінцівках (найчастіше в обох нижніх кінцівках) у дітей, який виникає переважно пізно вдень або вночі, без будь-яких порушень з боку опорно-рухового апарату.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Болі росту є найпоширенішою причиною епізодичного болю в м’язово-скелетній системі дітей. Поширеність коливається від 3 до 37%, залежно від досліджуваної популяції, віку дітей і клінічного визначення. Опитування школярів показало, що від 10 до 20% з них мали болі росту в анамнезі. Болі росту дещо частіше зустрічається у дівчат, ніж у хлопчиків.
ЕТІОЛОГІЯ
Етіологія болів росту невідома. Хоча вони виникають у дітей, які ростуть, болі росту не збігаються з періодами швидкого росту, не виникають у місцях росту та не впливають на зріст дітей, які їх мають. Систематичний огляд етіології болю при зростанні виявив значну неоднорідність у доступних дослідженнях, що обмежує можливість робити висновки щодо ймовірної етіології. Дослідження, зазначені в огляді, охоплювали низку потенційних етіологій, але найчастіше досліджуваними категоріями були сімейний анамнез, мінімальний больовий поріг, позиціювання стопи, зниження міцності кісток, гіповітаміноз D, психологічні розлади та поєднання з синдромом неспокійних ніг.
Інша запропонована етіологія – нижчий больовий поріг. У популяційних дослідженнях болі росту постійно асоціюються з іншими періодичними болями, такими як головний біль при мігрені та біль у животі.
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
Незважаючи на різні визначення болів росту, існують певні спільні клінічні ознаки, зокрема:
● зазвичай починаються у віці від 3 до 12 років;
● біль виникає переважно у нижніх кінцівках, біль у верхніх кінцівках може виникати разом з болем у нижніх кінцівках;
● біль часто є двостороннім і локалізується глибоко в ногах, зазвичай у стегнах, литках, підколінній ямці або гомілках;
● біль нападоподібний і може бути сильним;
● діти віком від 6 до 12 років можуть описувати біль як спазми, відчуття повзання або неприємні відчуття в ногах;
● біль виникає здебільшого ввечері або вночі та може переривати сон, зазвичай він зникає до ранку, але деякі пацієнти мають поодинокі скарги протягом дня; денні симптоми нечасто порушують звичну активність;
● біль полегшується масажем, теплом або анальгетиками першого вибору, такими як ацетамінофен або ібупрофен;
● зберігається нормальна активність, характерна для пацієнта;
● фізичне обстеження під час і після епізодів є нормальним;
● супутні скарги на періодичні болі в животі та/або головні болі спостерігаються приблизно в однієї третини пацієнтів;
● болі росту або ревматичні скарги в сімейному анамнезі є поширеним явищем;
● болі є хронічними, але епізодичними, зазвичай виникають принаймні раз на тиждень, загалом можуть тривати роками та зберігатися в підлітковому віці, однак між епізодами можливі періоди без симптомів, що тривають дні, тижні або місяці.
ДІАГНОСТИКА
Діагноз болів росту є «діагнозом виключення». Тобто перед встановленням діагнозу клініцистам слід розглянути та виключити інші причини болю в кінцівках, що може потребувати додаткового обстеження та/або лікування.
Зазвичай діагноз встановлюється клінічно дитині, яка не відчуває болю протягом дня, в іншому є здоровою та не має порушень з боку фізичного стану та опорно-рухового апарату. Для встановлення діагнозу таким дітям, рентгенографія та лабораторні дослідження не є обов’язковими.
Особливості, пов’язані з болями росту, які вказують на діагноз, включають:
● біль зазвичай виникає пізно вдень або пробуджує дитину;
● біль не пов'язаний напряму з суглобами;
● біль виникає принаймні раз на місяць протягом принаймні трьох місяців;
● біль періодичний, з відсутністю симптомів щонайменше декілька днів;
● біль може посилюватися через підвищену активність протягом дня;
● фізикальний огляд нормальний;
● допоміжні дослідження, якщо їх проводять, є нормальними.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
● Травми (зокрема стресові переломи внаслідок надмірного навантаження).
● Пухлини кісток та лейкози.
● Інфекція (особливо при частковому лікуванні антибіотиками).
● Остеонекроз (наприклад, хвороба Легга-Кальве-Пертеса).
● Метаболічні розлади (наприклад, рахіт).
● Серпоподібноклітинна анемія.
● Ревматологічні розлади, у тому числі несистемні форми ювенільного ідіопатичного артриту (ЮІА).
ОЦІНКА СТАНУ
Оцінка стану дітей, які скаржаться на рецидивний біль у нижніх кінцівках, який минає самостійно, має включати повний анамнез та фізикальне обстеження.
Анамнез — характеризує епізоди болю та має містити такі запитання:
частота виникнення симптомів;
локалізація;
з обох сторін чи з однієї;
біль локалізований чи розлитий;
час появи болю;
що викликає біль (наприклад, активність);
тривалість епізодів болю;
що полегшує симптоми;
біль з’являється вночі (або під час сну) чи протягом дня;
чи впливає біль на ходу дитини, активність, сон або відвідування школи;
чи є якісь інші ознаки або симптоми, які спостерігаються водночас (наприклад, гарячка, набряк, еритема, нездужання, втрата ваги);
чи буває у дитини періодичний головний біль або біль у животі;
чи є в анамнезі нещодавно перенесене захворювання (наприклад, вірусна інфекція, стрептококова інфекція);
чи спостерігалося останнім часом збільшення чи зміна типу фізичних вправ/спортивної діяльності;
чи є в сімейному анамнезі медичні проблеми (наприклад, серпоподібноклітинна анемія, метаболічні, ревматологічні захворювання);
чи спостерігалися болі росту в сімейному анамнезі;
передчасні пологи або затримка внутрішньоутробного розвитку в анамнезі;
чи достатнє споживання кальцію та вітаміну D;
чи спостерігається непереносимість фізичних вправ, надмірна м’язова втома під час навантажень або рабдоміоліз в анамнезі (вказує на метаболічну міопатію).
Крім того, важливо визначити, чи існують психосоціальні фактори, що сприяють появі симптомів. Для цього можуть бути корисними наведені нижче додаткові запитання.
● З якими стресовими факторами зараз стикаються пацієнт та батьки/опікуни?
● Чи епізоди болю співпадають в часі з подіями, яких дитина, можливо, бажає уникнути?
● Хто може мати певні переваги, якщо біль перешкоджає активності?
Фізикальне обстеження — необхідно проводити ретельно, щоб виключити інші захворювання в диференціальній діагностиці.
● Аномалії під час обстеження опорно-рухової системи (наприклад, О-подібна деформація кінцівок, надмірна пронація стопи, генералізована гіпермобільність, зменшення діапазону рухів, набряк суглобів або підвищена чутливість під час компресії кістки) можуть вказувати на ортопедичні або ревматологічні захворювання (наприклад, ЮІА).
● Висип на шкірі іноді спостерігається в дітей з ревматологічним захворюванням або інфекцією (наприклад, дерматоміозитом, системним червоним вовчаком, псоріазом або сифілісом).
● Неврологічний огляд, включаючи оцінку ходи, може виявити відхилення від норми в дітей з пухлинами спинного мозку. Патологічна хода також може спостерігатися при різних захворюваннях м’язово-скелетної системи, але не повинна спостерігатися у дитини з болями росту.
● Лімфаденопатія або спленомегалія мають підштовхнути до розгляду злоякісного новоутворення, інфекції чи ревматичного захворювання.
Подальша оцінка симптомів, що викликають занепокоєння — додаткове обстеження може знадобитися для виключення більш серйозних захворювань у диференціальній діагностиці та зазвичай є виправданим для всіх дітей, які мають:
● системні симптоми (наприклад, незрозуміла лихоманка, втрата ваги, зниження активності);
● постійний, наростаючий або однобічний біль у кінцівках;
● біль, що виникає протягом дня;
● млявість або обмеження діяльності;
● локалізовані симптоми під час обстеження (зменшення діапазону рухів, місцеве підвищення температури, чутливість, набряк, еритема);
● біль, що поширюється на верхню кінцівку, спину або пахову ділянку.
Додаткова оцінка може включати, але не обмежується: загальний аналіз крові (ЗАК) з лейкоцитарною формулою, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивний білок (CРБ), рівень вітаміну D та/або рентгенограми в прямій проекції. Аномальні результати будь-якого з цих тестів виключають діагноз болів росту.
ЛІКУВАННЯ
Тактика лікування включає розпізнавання наявності болю в дитини та його впливу на її активність. Навчання пацієнта та батьків/опікуна є ключовим компонентом плану лікування. Розуміння доброякісної природи розладу може полегшити непотрібне занепокоєння, страх і страждання.
Гострого полегшення болю можна досягти за допомогою масажу, безрецептурних анальгетиків (наприклад, ацетамінофену або ібупрофену) і застосування тепла в різних формах. Часто епізоди болю, що порушують сон дитини, «накопичуються» протягом декількох ночей та, зазвичай, проявляються після днів підвищеної фізичної активності. У дитини, яка пройшла відповідне обстеження, прийом ацетамінофену або ібупрофену перед сном може запобігти пробудженню після дня підвищеної активності або розірвати цикл повторних епізодів. Іноді може бути доцільним застосування знеболюючого засобу тривалої дії, наприклад напроксену, ввечері, щоб дитина спала всю ніч.
Пацієнти, у яких виявлено низький рівень вітаміну D, повинні отримувати добавки вітаміну D і кальцію.
Батьки/опікуни повинні заохочувати дитину продовжувати звичайні дитячі заняття та соціальні активності. Припинення нормальної діяльності не запобігає появі симптомів та може фактично зробити біль центром уваги дитини та її батьків/опікунів.
Вправи для розтягнення м’язів можуть полегшити хронічні симптоми. Дітям із гіпермобільністю, неправильним положенням стопи, О-подібною деформацією кінцівок та/або поганою здатністю до рівноваги може бути корисна фізіотерапія та/або ортези для стоп.
Загалом клінічне спостереження не потрібне. Однак дітям, які мають біль, що частішає або посилюється, може знадобитися додаткове обстеження.
Переклад: Цибульник Марія
Завантажуйте файл у PDF-форматі за посиланням: http://bitly.ws/zs3y
Джерело: http://bitly.ws/zqbS
